チェック項目	はい	どちらとも いえない	いいえ	わからない	ご意見	ご意見を踏まえた対応
環境・体制整備	1	こどもの活動等のスペースが十分に確保されていると思いますか。	15				とても広いスペースです。
	2	職員の配置数は適切であると思いますか。	14			1	見学に行きましたが適切な人数だと思います。	見学等は何時でもオープンで有る事を保護者に伝える
	3	生活空間は、こどもにわかりやすく構造化された環境になっていると思いますか。また、事業所の設備等は、障害特性に応じて、バリアフリー化や情報伝達等への配慮が適切になされていると思いますか。	14	1			バリアフリー化という点では階段が有るのでそうではないんと思う。	安全確保の為、声掛け、連携して誘導を行って居る。
	4	生活空間は、清潔で、心地よく過ごせる環境になっていると思いますか。また、こども達の活動に合わせた空間となっていると思いますか。	15				とてもスッキリとしていて落ち着けると思います。
適切な支援の提供	5	こどものことを十分に理解し、こどもの特性等に応じた専門性のある支援が受けられていると思いますか。	15				うちの子には合った支援を受けられています。
	6	事業所が公表している支援プログラムは、事業所の提供する支援内容と合っていると思いますか 。	14			1		支援プログラムの意味や内容を理解出来る様説明を行う。
	7	こどものことを十分理解し、こどもと保護者のニーズや課題が客観的に分析された上で、放課後等デイサービス計画（個別支援計画）が作成されていると思いますか。	15				可能で有れば学校の支援計画と合わせて計画を立てれればいいかなと思います。	今後の課題とする。
	8	放課後等デイサービス計画には、放課後等デイサービスガイドラインの「放課後等デイサービスの提供すべき支援」の「本人支援」、「家族支援」、「移行支援 」で示す支援内容からこどもの支援に必要な項目が適切に設定され、その上で、具体的な支援内容が設定されていると思いますか。	15
	9	放課後等デイサービス計画に沿った支援が行われていると思いますか。	15				保護者にも分かりやすく設定されていると思います。
	10	事業所の活動プログラムが固定化されないよう工夫されていると思いますか。	13	1		1	夏休みの内容を時々変化を加えても良いかなと思います。	休校日には、メリハリの有るプログラムを立案し野外活動や室内感覚運動や製作併設事業所との合同イベント等行って居る。
	11	放課後児童クラブや児童館との交流や、地域の他のこどもと活動する機会がありますか。	11	1		3	ひだまりの子との交流が楽しい様です。	他者が接触した場合子供達の特性上変化の危惧と危険回避の為、控えているが併設施設とのひだまりとの交流は行っている。
保護者への説明等	12	事業所を利用する際に、運営規程、支援プログラム、利用者負担等について丁寧な説明がありましたか。	15				しっかり丁寧に説明してもらいました。
	13	「放課後等デイサービス計画」を示しながら、支援内容の説明がなされましたか。	15
	14	事業所では、家族に対して家族支援プログラム(ペアレント・トレーニング等)や家族等も参加できる研修会や情報提供の機会等が行われていますか。	15
	15	日頃からこどもの状況を保護者と伝え合い、こどもの健康や発達の状況について共通理解ができていると思いますか。	15				連絡帳にもしっかり記載してくださり送迎時にも教えてくれます。
	16	定期的に、面談や子育てに関する助言等の支援が行われていますか。	14	1			定期的とは６か月毎の事でしょうか？もう少し短い（３か月）とかがいいなと感じる事が在りました。	今後の課題とするも何か有れば何時でも対応する旨伝える。
	17	事業所の職員から共感的に支援をされていると思いますか。	15				質問にもすぐに返答してくれます。
	18	父母の会の活動の支援や、保護者会等の開催等により、保護者同士の交流の機会が設けられるなど、家族への支援がされているか。また、きょうだい向けのイベントの開催等により、きょうだい同士の交流の機会が設けられるなど、きょうだいへの支援がされていますか。	10		1	4	必要だとは思わない。	学校で保護者会での交流が有る為、放課後等デイサービスでの参加人数が確保出来ない為開催されて居ないが今後は親子参加型イベント等を企画し交流の場を設けて行くなど検討中。
	19	こどもや家族からの相談や申入れについて、対応の体制が整備されているとともに、こどもや保護者に対してそのような場があることについて周知・説明され、相談や申入れをした際に迅速かつ適切に対応されていますか。	15				心配ごとが有った時に電話等で親身に話を聞いてくださりました。
	20	こどもや保護者との意思の疎通や情報伝達のための配慮がなされていると思いますか。	15
	21	定期的に通信やホームページ・SNS等で、活動概要や行事予定、連絡体制等の情報や業務に関する自己評価の結果をこどもや保護者に対して発信されていますか。	13			2		フォームページの閲覧に記載されている旨お伝えする。
	22	個人情報の取扱いに十分に留意されていると思いますか。	15
非常時等の対応	23	事業所では、事故防止マニュアル、緊急時対応マニュアル、防犯マニュアル、感染症対応マニュアル等が策定され、保護者に周知・説明されていますか。また、発生を想定した訓練が実施されていますか。	12			3		マニュアル等理解される様周知徹底に努める。
	24	事業所では、非常災害の発生に備え、定期的に避難、救出その他必要な訓練が行われていますか。	13			2
	25	事業所より、こどもの安全を確保するための計画について周知される等、安全の確保が十分に行われた上で支援が行われていると思いますか 。	15				事業所が二階な為、階段が心配だが職員さんは安全に誘導してくれていると思います。	安全確保の為、声掛け、連携して誘導を行って居る。
	26	事故等（怪我等を含む。）が発生した際に、事業所から速やかな連絡や事故が発生した際の状況等について説明がされていると思いますか。	14			1	怪我等したことが無いので分かりません。ただ速やかと文章が有るので発生した場合は送迎時では無く事前に連絡が欲しい。	怪我や発熱（３７．５℃）の場合には速やかに対応し保護者に連絡している旨をお伝えする。
満足度	27	こどもは安心感をもって通所していますか。	14	1			通所開始から日が浅くまだ楽しみよりも緊張するようですが行けばとても楽しそうです。	早く環境に慣れて頂ける様声掛けを多く持ち、活動への参加を促して行く。
	28	こどもは通所を楽しみにしていますか。	15				私のスマホで祖母に「せせらぎ」と入力し送信するほど楽しみにしています。とても楽しんで居る様です。
	29	事業所の支援に満足していますか。	15				これからもよろしくお願いします。 とても助かっています。

• 放課後等デイサービスを利用する個々の子どもについて、その有する能力、置かれている環境や日常生活全般の状況に関するアセスメントを通じて、総合的な支援目標及び達成時期、生活全般の質を向上させるための課題、支援の具体的内容、支援を提供する上での留意事項などを記載する計画のこと。放課後等デイサービス事業所の児童発達支援管理責任者が作成する。
• 事業所の日々の支援の中で、一定の目的を持って行われる個々の活動のこと。子どもの障害特性や課題、平日／休日／長期休暇の別等に応じて柔軟に組み合わせて実施されることが想定されている。